Nein. Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Dabei wird berücksichtigt, dass ihre Versichertengruppen unterschiedlich zusammengesetzt sind und deshalb unterschiedlich hohe Gesundheitsausgaben zu erwarten sind.

Die Zuweisung ist also nicht einfach für jeden Versicherten gleich hoch. Wie die Unterschiede ausgeglichen werden, erklärt die nächste Frage.

Nicht jede Krankenkasse hat die gleiche Versichertenstruktur. Eine Kasse kann besonders viele ältere oder chronisch kranke Menschen versichern, eine andere überwiegend jüngere und gesündere. Würden alle Kassen für jeden Versicherten einfach denselben Betrag erhalten, wäre die erste Kasse strukturell benachteiligt.

Genau das soll der Risikostrukturausgleich (RSA) verhindern. Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds eine Grundpauschale, die durch Zu- und Abschläge angepasst wird. Dabei werden Unterschiede berücksichtigt, die den erwartbaren Versorgungsbedarf beeinflussen.

Vereinfacht gesagt: Eine Krankenkasse soll nicht finanziell dafür bestraft werden, dass sie viele Menschen versichert, die voraussichtlich mehr medizinische Versorgung benötigen.

Damit soll der Wettbewerb zwischen Krankenkassen außerdem nicht hauptsächlich darüber stattfinden, möglichst viele günstige Risiken zu gewinnen.

Der allgemeine Beitragssatz ist für alle gesetzlichen Krankenkassen gleich. Den Zusatzbeitrag legt dagegen jede Krankenkasse individuell fest. Reichen ihre Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und ihre sonstigen Einnahmen nicht aus, um den voraussichtlichen Finanzbedarf zu decken, braucht sie einen entsprechenden Zusatzbeitrag.

Der Risikostrukturausgleich aus FAQ 13 berücksichtigt wichtige Unterschiede in der Versichertenstruktur. Er macht die Krankenkassen aber nicht finanziell identisch. Auch erwartete Ausgaben und notwendige Finanzreserven spielen eine Rolle.

Weil die Mitglieder verschiedener Kassen unterschiedlich hohe Einkommen haben, gibt es zusätzlich einen Einkommensausgleich. Eine Kasse soll nicht allein deshalb besser dastehen, weil ihre Mitglieder im Durchschnitt mehr verdienen.

Für 2026 beträgt der festgelegte durchschnittliche Zusatzbeitragssatz 2,9 Prozent; der tatsächlich erhobene Satz kann je Krankenkasse abweichen.

Kurz gesagt: Der Risikostrukturausgleich gleicht Risiken aus – der Zusatzbeitrag deckt den verbleibenden Finanzbedarf der einzelnen Krankenkasse.

Der mit Abstand größte Teil der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen fließt in Gesundheitsleistungen für die Versicherten. 2025 lagen die Leistungsausgaben bei rund 336,4 Milliarden Euro. Besonders große Blöcke waren Krankenhausbehandlung, Arzneimittel und ärztliche Behandlung.

Für die Verwaltung weist die endgültige Rechnung 2024 Netto-Verwaltungskosten von rund 12,6 Milliarden Euro aus. Das entsprach 3,86 Prozent der gesamten GKV-Ausgaben – also knapp vier Euro von 100 Euro.

Verwaltung bedeutet dabei nicht nur Vorstände oder Gebäude. Dazu gehören vor allem Beschäftigte der Krankenkassen, Beratung und Betreuung, IT, Verwaltungs- und Rechtsverfahren sowie weitere Aufgaben, ohne die eine Krankenversicherung nicht funktionieren würde.

Einordnung: Auch bei der Verwaltung kann es Einsparpotenzial geben. Weil sie aber nur einen vergleichsweise kleinen Teil der Gesamtausgaben ausmacht, können Einsparungen dort die Finanzierungsprobleme der GKV allein nicht lösen.

Die heutigen 93 gesetzlichen Krankenkassen sind kein irgendwann festgelegtes Soll. Sie sind das Ergebnis einer historisch gewachsenen und über Jahrzehnte stark konzentrierten Kassenlandschaft. Die GKV ist traditionell gegliedert – etwa in AOK, Betriebs-, Innungs- und Ersatzkassen.

Seit 1970 ist die Zahl damit um rund 95 Prozent zurückgegangen. Vor allem Zusammenschlüsse haben die Landschaft verändert; seit den 1990er-Jahren wurde die Konzentration zusätzlich durch mehr Wahlfreiheit und Wettbewerb beschleunigt.

Warum waren es früher so viele?

Ein Teil der Erklärung steckt schon im Namen AOK: Allgemeine Ortskrankenkasse. Die AOK war früher sehr viel kleinteiliger örtlich organisiert. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts gab es mehr als 4.500 Ortskrankenkassen. Im Laufe der Jahrzehnte wurden daraus durch Zusammenschlüsse immer größere Einheiten; heute bestehen noch elf regionale AOKs.

Wichtig für den Vergleich: Die früheren hohen Kassenzahlen sind mit den heutigen 93 Krankenkassen nur eingeschränkt vergleichbar. Darunter befanden sich zahlreiche örtlich, regional oder betrieblich begrenzte Kassen. Der Rückgang der Kassenzahl ist deshalb zugleich die Geschichte einer jahrzehntelangen Zusammenführung immer größerer Einheiten.

Trotzdem gibt es weiterhin verschiedene Krankenkassen, weil die GKV nicht als Einheitskasse organisiert ist. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen und viele Leistungen sind gleich, Unterschiede bestehen unter anderem bei Zusatzbeiträgen, Service, Satzungsleistungen und besonderen Versorgungsangeboten.

Kurz gesagt: 93 Kassen sind historisch gewachsen – zugleich sind sie bereits das Ergebnis eines sehr weit fortgeschrittenen Konzentrationsprozesses.

Die Idee klingt zunächst plausibel: Weniger Krankenkassen könnten weniger Parallelstrukturen, Leitungen und getrennte IT bedeuten. Dass eine Reduzierung auf 20 Kassen automatisch erhebliche Einsparungen bringt, ist bislang aber nicht belegt.

Schon heute versichern die 20 größten Krankenkassen rund 84 Prozent aller GKV-Mitglieder. Die übrigen Kassen teilen sich also nur einen vergleichsweise kleinen Teil des Marktes.

Auch die Größe einer Krankenkasse ist kein verlässlicher Maßstab für ihre Verwaltungseffizienz: Es gibt kleinere wie größere Kassen mit unter- und überdurchschnittlichen Verwaltungskosten je Versichertem.

Zusammenschlüsse könnten trotzdem Doppelstrukturen reduzieren – etwa bei IT, Beschaffung oder einzelnen Verwaltungsprozessen. Die eigentliche Arbeit für rund 75 Millionen gesetzlich Versicherte verschwindet dadurch jedoch nicht. Gleichzeitig würden weniger Kassen auch weniger Auswahl und Wettbewerb bedeuten.

Die sachliche Systemfrage lautet deshalb: Welche Aufgaben müssen 93-mal organisiert werden – und welche könnten sinnvoll gemeinsam erledigt werden?

Damit richtet sich der Blick nicht nur auf Fusionen, sondern auch auf die Möglichkeit gemeinsamer technischer und administrativer Infrastruktur. Das ist eine Prüfidee – noch kein Ergebnis.