Dann kann die Untersuchung Teil der notwendigen Diagnostik oder Behandlung und damit GKV-Leistung sein.
SYSTEMATLAS · GESUNDHEIT
TÜR 02 · MIR WIRD ETWAS ANGEBOTEN
Was mir zusätzlich angeboten wird
„Die Krankenkasse bezahlt diese Untersuchung nicht. Möchten Sie sie trotzdem machen lassen?“ Genau hier wird aus einer medizinischen Empfehlung plötzlich auch eine persönliche Geldentscheidung.
Individuelle Gesundheitsleistungen – kurz IGeL – gehören nicht zum regulären Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Das bedeutet aber nicht automatisch, dass eine Untersuchung grundsätzlich unnötig ist oder niemals von der GKV bezahlt wird. Entscheidend kann auch sein, warum sie durchgeführt wird und ob in der konkreten Situation die Voraussetzungen für eine Kassenleistung erfüllt sind.
01 · DIESELBE UNTERSUCHUNG – ANDERER ANLASS
Warum wird sie gemacht?
DIESELBE UNTERSUCHUNGDer Anlass kann über die Finanzierung mitentscheiden.
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Auch ohne Beschwerden kann das medizinisch wichtig sein. Ob eine bestimmte Früherkennungsuntersuchung von der GKV übernommen wird, muss aber für die jeweilige Leistung geprüft werden.
Dann kann dieselbe oder eine ähnliche Untersuchung als Selbstzahlerleistung angeboten werden.
Deshalb reicht der Satz „Das bezahlt die Krankenkasse nicht“ allein noch nicht aus, um zu verstehen, warum ich selbst zahlen soll.
02 · DREI BEISPIELE
Wann wird aus einer Untersuchung eine Selbstzahlerleistung?
Sie kann Kassenleistung sein, wenn aufgrund konkreter Befunde eine gezielte medikamentöse Behandlung der Osteoporose beabsichtigt ist. Ein erhöhtes Risiko allein führt nicht automatisch dazu, dass die Messung als Früherkennung von der GKV bezahlt wird.
Der PSA-Test gehört derzeit nicht zum gesetzlichen Programm zur Früherkennung von Prostatakrebs. Ein medizinischer Anlass kann ihn zur Diagnostik machen. Ein risikoadaptiertes PSA- und MRT-Screening wird derzeit vom Gemeinsamen Bundesausschuss geprüft.
Als zusätzliche Krebsfrüherkennung kann Ultraschall als IGeL angeboten werden. Besteht ein konkreter Krankheitsverdacht, kann eine Ultraschalluntersuchung dagegen medizinisch notwendig und Kassenleistung sein.
WERKSTATTFUND
„Die GKV bezahlt es nicht“ sagt noch nicht, warum sie es nicht bezahlt. Medizinische Empfehlung und Finanzierungsentscheidung sind zwei verschiedene Dinge.
03 · WER ENTSCHEIDET EIGENTLICH?
Im Behandlungszimmer treffen mehrere Entscheidungen aufeinander.
Ist die Untersuchung aus ärztlicher Sicht sinnvoll oder empfehlenswert?
Gehört sie in dieser Situation zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung?
Will ich die angebotene Leistung – und kann oder will ich sie selbst bezahlen?
04 · BEVOR ICH ENTSCHEIDE
Was müsste ich eigentlich wissen?
Was soll die Untersuchung bringen?Wie gut ist ihr Nutzen belegt?Welche Nachteile oder Risiken gibt es?Gibt es eine GKV-Leistung als Alternative?Was kostet die Leistung?Muss ich mich heute entscheiden?
IGeL dürfen nur mit Zustimmung der Patientin oder des Patienten durchgeführt werden. Vorher muss über die Leistung und die Kosten informiert werden. Die weitere Behandlung darf nicht davon abhängig gemacht werden, ob eine IGeL angenommen wird. In vielen Fällen ist deshalb Zeit zum Nachdenken und Nachfragen möglich.
L.S.-FRAGE
Warum empfiehlt mir mein Arzt eine Untersuchung – und überlässt mir anschließend die Entscheidung, ob ich sie mir leisten kann oder will?
Quellen & weiterführende Informationen
Bundesministerium für Gesundheit: Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) · Einordnung, Leistungsanspruch, Informationspflichten und Zuständigkeiten.
gesund.bund.de: IGeL – Selbstzahler-Leistungen im Überblick · Patientenrechte, medizinische Notwendigkeit und häufig angebotene Leistungen.
Gemeinsamer Bundesausschuss: Knochendichtemessung · Voraussetzungen für die Osteodensitometrie als GKV-Leistung.
Gemeinsamer Bundesausschuss: Risikoadaptiertes PSA- und MRT-Screening · Laufendes Bewertungsverfahren zur Prostatakrebs-Früherkennung.
IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes Bund · Wissenschaftliche Bewertungen einzelner Selbstzahlerleistungen.