Was kostet eine verlässliche Arzneimittelversorgung?

Arzneimittelkosten entstehen nicht nur dadurch, wie viel verordnet wird. Entscheidend ist auch, welche Wirkstoffe und Therapien eingesetzt werden. Neue und hochpreisige Therapien können die Ausgaben stark verändern, ohne dass die Zahl der behandelten Menschen entsprechend steigt.

Werkstattformel: BEDARF × MENGE × THERAPIEMIX × PREIS + VERSORGUNGSSICHERHEIT.

Bei neuen Wirkstoffen wird der medizinische Zusatznutzen im AMNOG-Verfahren bewertet. Auf dieser Grundlage wird anschließend ein Erstattungsbetrag verhandelt. Bei vielen älteren bzw. vergleichbaren Arzneimitteln wirken Festbeträge, gesetzliche Abschläge und Rabattverträge.

Für die AKV wichtig: Ein Teil der Preisverhandlung ist schon heute gebündelt. Eine Allgemeine Krankenversicherung macht neue Arzneimittel deshalb nicht automatisch billiger.

Arzneimittel für seltene Erkrankungen können wenige Menschen betreffen und dennoch sehr hohe Kosten verursachen. Für Orphan Drugs gilt im AMNOG ein Sonderstatus; oberhalb einer gesetzlichen Umsatzschwelle erfolgt eine vollständige vergleichende Nutzenbewertung.

L.S.-Grundsatz: Eine seltene Krankheit bedeutet keinen geringeren Versorgungsanspruch. Ein medizinisch notwendiges Arzneimittel kann zum Versorgungssockel gehören – auch wenn es sehr teuer ist. Die Zugehörigkeit zu S beantwortet aber noch nicht, ob jeder verlangte Preis angemessen ist.

Ein hoher Preis ist nicht automatisch unangemessen. Bei solidarisch finanzierten Hochpreistherapien interessiert aber, wodurch er entsteht: Forschung und Entwicklung, gescheiterte Projekte, öffentliche Förderung, Herstellung, Größe der Patientengruppe, laufende Forschung und Sicherheit sowie Gewinn.

Werkstattfrage: Was bezahlen wir – und warum?

Gerade bei patentfreien Arzneimitteln kann starker Preisdruck mit wenigen Anbietern, konzentrierter Produktion und anfälligen Lieferketten zusammentreffen. Versorgungssicherheit kann deshalb eigene Kosten verursachen: alternative Produktionswege, Lagerbestände, Reserven und ausreichende Anbietervielfalt.

Trennung: Das konkret benötigte Arzneimittel gehört zum Versorgungssockel S; notwendige Reserve und Lieferfähigkeit können als Vorhaltung V betrachtet werden.

AMNOG: Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz. Es regelt unter anderem die frühe Nutzenbewertung neuer Wirkstoffe und bildet die Grundlage für anschließende Preisverhandlungen.

G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss. Er entscheidet über viele Fragen der GKV-Versorgung und bewertet bei neuen Arzneimitteln den Zusatznutzen.

Zusatznutzen: zusätzlicher medizinischer Nutzen gegenüber einer festgelegten Vergleichstherapie.

Orphan Drug: Arzneimittel zur Behandlung einer seltenen Erkrankung.

Generikum: Arzneimittel mit einem bereits bekannten Wirkstoff, das nach Ablauf des Patents eines Originalpräparats angeboten werden kann.

Biosimilar: Nachfolgeprodukt eines biologisch hergestellten Arzneimittels; ähnlich, aber wegen der biologischen Herstellung nicht einfach eine identische Kopie.

Festbetrag: Höchstbetrag, bis zu dem die GKV bestimmte Arzneimittel grundsätzlich erstattet.

Erstattungsbetrag: ausgehandelter Betrag, den die GKV für ein neues Arzneimittel nach der Nutzenbewertung bezahlt.