davon rund 79,918 Mrd. € ambulanten und 46,699 Mrd. € stationären bzw. teilstationären Einrichtungen zugeordnet; 0,554 Mrd. € Ausland.
KOSTEN · SCHUBLADE 03 · ÄRZTLICHE & THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN
Was kostet eine medizinische Leistung – und was bekommen wir dafür?
2024 entfielen 162,623 Mrd. € auf ärztliche und therapeutische Leistungen. Wir suchen hier nicht nach einer schnellen Sparzahl. Wir zerlegen, wodurch Kosten entstehen – und welchen Gegenwert Versorgung schafft.
RECHENWERKSTATT · KOSTEN · LUPE 03
ÄRZTLICHE & THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN
REFERENZWERT 2024
162,623 Mrd. €127,171 Mrd. € ärztliche + 35,452 Mrd. € therapeutische Leistungen.
Gesundheitsausgabenrechnung des Statistischen Bundesamtes. Noch kein AKV-Einsparabschlag.Werkstattkette: BEDARF → LEISTUNG → ORT / STRUKTUR → MENGE → RESSOURCENAUFWAND → VERGÜTUNG → KOORDINATION → GEGENWERT
WO ENTSTEHEN DIE LEISTUNGEN?
Ambulant und stationär sind keine Preisetiketten.
davon rund 25,563 Mrd. € ambulanten und 9,777 Mrd. € stationären bzw. teilstationären Einrichtungen zugeordnet; 0,113 Mrd. € Ausland.
Wichtig: „stationär“ bedeutet in dieser Statistik zunächst die Zuordnung zu einer stationären Einrichtung. Daraus folgt nicht, dass jeder dort verbuchte Fall medizinisch stationär behandelt werden musste.
DAZUGELERNT: AMBULANT ≠ automatisch billiger. STATIONÄR ≠ automatisch vermeidbar.
DREI BOHRUNGEN
Was treibt Kosten – und was schafft Gegenwert?
01 DIAGNOSTIK · Mehr sehen heißt nicht automatisch mehr Gesundheit
2024 entfielen innerhalb der ärztlichen Leistungen 13,651 Mrd. € auf Labor und 11,629 Mrd. € auf Strahlendiagnostik – zusammen 25,280 Mrd. €. Moderne Diagnostik kann Krankheiten früher erkennen und Fehlbehandlungen vermeiden. Sie kann aber auch Wiederholungen, Zufallsbefunde und weitere Abklärung auslösen.
Doppeluntersuchung ist nicht dasselbe wie eine medizinisch notwendige Wiederholungsuntersuchung. Für einen bundesweiten Anteil unnötiger Doppeluntersuchungen haben wir keinen belastbaren Wert gefunden.
Prüffrage: Ändert die Untersuchung Diagnose, Behandlung oder gesundheitliches Ergebnis? Technischer Fortschritt wird erst dann zum Gegenwert, wenn er dem Patienten nützt.
02 ORGANISATION · Medical Mall als Werkstattidee
Die Medical Mall ist in diesem Gedankenexperiment zunächst nur eine Organisationsidee: Mehrere medizinische Anbieter könnten geeignete Infrastruktur gemeinsam nutzen – etwa Gebäude, Radiologie, Labor, OP, IT, Verwaltung, Logistik oder flexible Personalpools.
Das ist kein eigenes Vergütungsmodell und keine bereits nachgewiesene Einsparung. Medizinische Leistungen und ihre Finanzierung werden davon getrennt betrachtet.
Prüffrage: Welche regionale Infrastruktur brauchen wir – und was muss tatsächlich mehrfach vorgehalten werden?
03 KOORDINATION · nicht einfach Verwaltung
Hausarzt, Facharzt, Krankenhaus, Diagnostik und Therapie können jeweils gute Einzelleistungen erbringen – und trotzdem kann zwischen ihnen Information verloren gehen. Deutsche Projekte zur Herzinsuffizienz zeigen: Zusätzliche koordinierende Arbeit kann bei geeigneten Patientengruppen Versorgungsergebnisse verbessern und andere Leistungen vermeiden. Andere Koordinationsmodelle zeigen diesen Nutzen nicht eindeutig.
Werkstattregel: Koordination braucht Personal, Zeit, Information und gegebenenfalls Technik. Sie ist eine eigene Versorgungsfunktion – aber noch kein dritter AKV-Finanzierungstopf.
EBM-MASCHINENRAUM
Vergütung ist nicht dasselbe wie Kosten.
Für viele ambulante ärztliche Leistungen beschreibt der EBM – Einheitlicher Bewertungsmaßstab eine Bewertung in Punkten. Aus Punkten und Punktwert entsteht eine Vergütung. Hinter der Bewertung stehen Modellannahmen zu ärztlicher Arbeitszeit, Praxiskosten und – bei technischen Leistungen – unter anderem Geräten, Räumen und Auslastung.
REALER RESSOURCENBEDARF→STATISTIK & MODELL→EBM-PUNKTE→PUNKTWERT→VERGÜTUNG
Die reale Praxis muss dieser Modellpraxis nicht entsprechen. Zwei Praxen können dieselbe abrechenbare Leistung unterschiedlich organisieren und haben trotzdem grundsätzlich dieselbe EBM-Bewertung. Für bestimmte Leistungen gelten allerdings zusätzliche fachliche, technische oder qualitätssichernde Voraussetzungen.
Der EBM wird laufend weiterentwickelt. Einen festen „TÜV-Termin“, an dem jede einzelne Gebührenordnungsposition nach X Jahren vollständig neu kalkuliert werden muss, haben wir nicht gefunden. Allgemeine Kostensteigerungen können über den jährlich angepassten Punktwert schneller wirken als strukturelle Veränderungen einer einzelnen Leistung.
Werkstattfund: Ein Vergütungssystem kann laufend aktualisiert werden und trotzdem einzelne Bewertungen enthalten, deren Versorgungsrealität sich verändert hat.
PRAXISFALL · KATARAKT-OP
Grauer Star: eine häufige Operation als Preis-Lupe
Katarakt heißt Grauer Star: Die natürliche Augenlinse wird trüb. Bei der Operation wird sie entfernt und durch eine künstliche Linse ersetzt. Der Eingriff wird heute überwiegend ambulant durchgeführt.
Die ambulante GOP 31351 – GOP = Gebührenordnungsposition – ist 2026 mit 3.754 EBM-Punkten beziehungsweise 478,27 € bewertet. Das ist nicht der komplette Fallpreis und erst recht nicht das Einkommen des Operateurs; Sachkosten, künstliche Linse, gegebenenfalls Anästhesie, Überwachung und Nachbehandlung müssen getrennt betrachtet werden.
2020 wurde die GOP von 4.058 auf 3.754 Punkte abgesenkt. Die damalige Reform begründete dies als Umverteilung innerhalb der Augenheilkunde zugunsten konservativ tätiger Augenärzte. Einen öffentlich dokumentierten Nachweis, dass dabei die Kataraktoperation vollständig betriebswirtschaftlich neu kalkuliert wurde, haben wir nicht gefunden.
Historisch waren für die GOP 39 Minuten Kalkulationszeit hinterlegt. Heute darf die weiterhin verwendete Prüfzeit von 31 Minuten nicht mit einer aktuellen Kostenkalkulation verwechselt werden. Kalkulationszeit und Prüfzeit erfüllen unterschiedliche Funktionen.
DAZUGELERNT: Wenn sich eine Vergütung ändert, müssen wir fragen: Wurde der tatsächliche Aufwand neu berechnet – oder wurde Geld innerhalb des Vergütungssystems anders verteilt?
BEGRIFFEREGAL · KURZ ERKLÄRT
Was bedeutet was?
EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab. Grundlage für die Abrechnung vieler ambulanter Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
GOP: Gebührenordnungsposition. Abrechnungsziffer für eine bestimmte Leistung oder einen Leistungskomplex.
KBV: Kassenärztliche Bundesvereinigung. Bundesweite Organisation der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen; sie vertritt Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten und wirkt in der gemeinsamen Selbstverwaltung mit.
KV: Kassenärztliche Vereinigung. Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Doppelrolle: Interessenvertretung der Vertragsärzte und zugleich gesetzliche Aufgaben bei Sicherstellung, Abrechnung und Überwachung der vertragsärztlichen Versorgung.
Bewertungsausschuss: Gremium von KBV und GKV-Spitzenverband, das unter anderem den EBM weiterentwickelt.
Orientierungswert: bundesweiter Euro-Wert eines EBM-Punktes; er wird regelmäßig angepasst.
Kalkulationszeit: Zeitannahme, die für die Bewertung einer Leistung relevant sein kann.
Prüfzeit: Zeitwert für Plausibilitätsprüfungen der Abrechnung; nicht automatisch die reale Behandlungs- oder Operationszeit.
DAZUGELERNT · ÄRZTLICHE & THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN
Kosten, Bewertung und Vergütung sind drei verschiedene Größen. Medizinischer Fortschritt, Organisation, Leistungsmengen und Koordination verändern den Ressourcenbedarf. Ein Preis kann zugleich Versorgung steuern. Deshalb prüfen wir nicht nur, wie viel bezahlt wird, sondern auch, wann der zugrunde liegende Aufwand zuletzt überprüft wurde und welchen gesundheitlichen Gegenwert die Leistung schafft.
KOSTEN-LUPE 03 · ZWISCHENBILANZ
Die Mechanismen sind für diesen Prüfdurchgang verstanden – die finanzielle Wirkung bleibt offen. Für Diagnostik, andere Organisationsformen, Ambulantisierung oder Koordination verbuchen wir keine pauschale Ersparnis. Der Referenzwert von 162,623 Mrd. € bleibt stehen.
AKV-Einsparung gebucht: 0 €.