Bewertungsverfahren und Nutzenprüfung wurden ausgebaut; bei neuen Arzneimitteln wurde Zusatznutzen mit Preisfindung verbunden.
SYSTEMATLAS · GESUNDHEIT
REFORMATLAS · PROBLEMSPUR 06
Was soll die Solidargemeinschaft bezahlen?
Medizinischer Fortschritt schafft neue Möglichkeiten – und neue Entscheidungen. Was hilft wirklich? Was wird Kassenleistung? Und wie wird entschieden, was gemeinschaftlich finanziert wird?
DIE REFORMSPUR
Was wurde wann verändert?
Wir schauen wieder auf dieselben vier Fragen: Warum? · Was wurde geändert? · Was änderte sich dadurch? · Was blieb offen?
1989
Leistung, Nutzen und Wirtschaftlichkeit werden enger verbunden
Warum? Medizinische Möglichkeiten wachsen, gleichzeitig müssen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
Geändert: Mit dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), das die gesetzliche Krankenversicherung regelt, wurde der Leistungskatalog in eine neue gesetzliche Ordnung überführt; der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) und seine Vorgängerstrukturen erhielten eine zentrale Rolle bei Richtlinien und Leistungsentscheidungen.
Dadurch: Nicht jede denkbare medizinische Leistung wird automatisch zur Kassenleistung.
Offen: Die Frage bleibt, wie neue Verfahren fair, schnell und evidenzbasiert in die Versorgung gelangen.
2004
Wissenschaftliche Nutzenbewertung bekommt mehr Gewicht
Warum? Bei neuen Methoden und Arzneimitteln braucht das System belastbare Aussagen darüber, ob sie tatsächlich einen zusätzlichen gesundheitlichen Nutzen haben.
Geändert: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wurde geschaffen und unterstützt seither mit wissenschaftlichen Bewertungen unter anderem Entscheidungen des G-BA.
Dadurch: Evidenz wird zu einer wichtigen Grundlage dafür, welche Leistungen empfohlen, ausgeschlossen oder weiter geprüft werden.
Offen: Studienlage kann unvollständig sein; Innovation und belastbarer Nutzennachweis entstehen nicht immer gleichzeitig.
2011
Neue Arzneimittel müssen ihren Zusatznutzen zeigen
Warum? Neue Arzneimittel konnten nach Markteintritt zunächst zu vom Hersteller gesetzten Preisen in die Versorgung kommen.
Geändert: Mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) wurde die frühe Nutzenbewertung für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen eingeführt; der festgestellte Zusatznutzen fließt in die anschließende Preisfindung ein.
Dadurch: Die Frage „Was bringt das Neue zusätzlich?“ wurde systematisch mit der Frage „Was soll dafür bezahlt werden?“ verbunden.
Offen: Ein medizinischer Zusatznutzen beantwortet nicht allein alle Fragen zu Preis, Finanzierbarkeit und gerechtem Zugang.
heute
Neue Methoden werden geprüft – aber nicht überall gleich
Warum? Neue Operationen, Diagnostik, Medizinprodukte und andere Verfahren gelangen auf unterschiedlichen Wegen in ambulante und stationäre Versorgung.
Geändert: Der G-BA bewertet Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit. Im ambulanten Bereich gilt grundsätzlich ein Erlaubnisvorbehalt; im Krankenhaus ist der Zugang neuer Methoden anders geregelt.
Dadurch: Das System versucht, Innovation zu ermöglichen und zugleich Patientenschutz und Solidarmittel zu berücksichtigen.
Offen: Die unterschiedlichen Zugangswege und die Geschwindigkeit von Innovation machen die Leistungsentscheidung dauerhaft zu einer Systemfrage.
REFORMSCHLEIFE
Was zieht sich durch die Reformgeschichte?
medizinischer Fortschritt→Nutzen prüfen→Leistung entscheiden→Preis / Finanzierung→nächste Innovation
Fortschritt beendet die Leistungsfrage nicht – er stellt sie immer wieder neu. Je mehr Medizin kann, desto häufiger muss das System entscheiden, was nachgewiesen nützt und gemeinschaftlich finanziert werden soll.
LERNSCHRITT
„Medizinisch möglich“ und „solidarisch finanziert“ sind nicht dasselbe.
Dazwischen liegen Bewertung, Evidenz, Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit. Genau dort werden aus medizinischen Innovationen Systementscheidungen.
L.S.-FRAGE
Wenn eine neue Behandlung hilft, aber sehr teuer ist: Welche Informationen brauchen wir, um über ihren Platz in der solidarischen Versorgung zu entscheiden?
REFORM-CHECK · SPUR 06
Was haben wir angeschaut?
Neue Leistungen werden stärker nach Evidenz, Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit beurteilt.
Fortschritt erzeugt ständig neue Entscheidungen; Evidenz, Preis und individuelle Hoffnung können in Spannung zueinander stehen.
Wie verbindet ein solidarisches System medizinischen Fortschritt, fairen Zugang und begrenzte Mittel?
QUELLEN · AUSWAHL
Für diese Spur wurden insbesondere die aktuellen Bewertungsverfahren des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) herangezogen.
Gemeinsamer Bundesausschuss · Methodenbewertung · Gemeinsamer Bundesausschuss · Bewertungsverfahren