02 · MEIN ZAHN IST KRANK
Behandlung
Wenn Vorsorge nicht gereicht hat.
Ein Loch im Zahn. Eine Entzündung. Zahnfleisch, das krank wird. Oder plötzlich starke Schmerzen.
Jetzt geht es nicht mehr darum, Krankheit zu verhindern. Jetzt brauche ich Behandlung.
Welche Behandlung übernimmt die Krankenkasse – und wann gelten besondere Bedingungen?
WO BIN ICH IM LEBENSBOGEN?
01Ich sorge vorIch versuche, Erkrankungen zu vermeiden.
→02Mein Zahn wird krankJetzt brauche ich Behandlung.
→03Mein Zahn fehltVielleicht muss er ersetzt werden.
VIER SITUATIONEN
Nicht jede Erkrankung führt denselben Weg.
Vier Probleme. Vier Behandlungswege. Und nicht für jeden gelten dieselben Regeln.
DER EINFACHSTE FALL
Mein Zahn braucht eine Füllung.
Eine medizinisch notwendige Füllungsbehandlung gehört grundsätzlich zur Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Entscheide ich mich für eine darüber hinausgehende Versorgung, können Mehrkosten entstehen.
MEIN ZAHN IST KRANK
↓medizinisch notwendige Behandlung
↓GKV-Versorgungandere / aufwendigere Versorgungmögliche Mehrkosten für mich
Wichtig: Nicht jede Rechnung beim Zahnarzt bedeutet, dass die Krankenkasse die Behandlung nicht bezahlt. Manchmal bezahlt sie die vorgesehene Versorgung – und ich bezahle den Unterschied zu meiner gewählten Variante.
MANCHMAL WIRD ES KOMPLIZIERTER
Kann mein Zahn erhalten werden?
Eine Wurzelkanalbehandlung kann einen erkrankten Zahn erhalten. Aber nicht jede denkbare Wurzelbehandlung gehört automatisch zur GKV-Versorgung. Insbesondere bei Backenzähnen gelten zusätzliche Voraussetzungen.
geschlossene Zahnreihe erhalteneinseitige Verkürzung der Zahnreihe vermeidenvorhandenen funktionstüchtigen Zahnersatz erhalten
Jetzt entscheidet das System nicht nur: „Kann dieser Zahn behandelt werden?“
Sondern auch: „Erfüllt diese Behandlung die Voraussetzungen der gesetzlichen Krankenversicherung?“
SYSTEMZOOM
Wer entscheidet das eigentlich?
Gesetzgebersetzt den Rahmen
→Richtlinienkonkretisieren Leistungen und Voraussetzungen
→Zahnarztpraxisprüft Befund und Behandlungsmöglichkeiten
→Krankenkassefinanziert nach den geltenden Regeln
→ICHentscheide mit, wenn mehrere Wege möglich sind
Die Entscheidung entsteht also nicht erst am Behandlungsstuhl.
→ Vertiefung später: Wer entscheidet, was die Krankenkasse bezahlt?
WARUM GIBT ES GRENZEN?
Ausreichend · zweckmäßig · wirtschaftlich
Die gesetzliche Krankenversicherung muss medizinische Versorgung ermöglichen und gleichzeitig Regeln dafür festlegen, welche Behandlungen gemeinschaftlich finanziert werden.
AUSREICHENDDie Behandlung muss medizinisch genügen.
ZWECKMÄSSIGSie muss geeignet sein, das Behandlungsziel zu erreichen.
WIRTSCHAFTLICHKosten und Nutzen müssen im solidarisch finanzierten System berücksichtigt werden.
L.S.-FRAGE
Wenn mehrere Behandlungen medizinisch möglich sind: Welche davon soll die Solidargemeinschaft bezahlen?
EIN ANDERER WEG
Parodontitis: Behandlung als Prozess.
Eine Parodontitis betrifft den Zahnhalteapparat. Eine notwendige Behandlung kann deshalb aus mehreren aufeinander aufbauenden Schritten bestehen.
BEFUND→BEHANDLUNGSPLANUNG→THERAPIE→NACHSORGE
Das System bezahlt hier nicht nur einen einzelnen Eingriff. Es organisiert einen Behandlungsweg.
UND WENN ICH NICHT HINGEHE?
Ich müsste zum Zahnarzt. Aber ich habe Angst.
Zahnbehandlungsangst ist kein Randthema. Untersuchungen zeigen bei Erwachsenen sowohl starke als auch moderate Angst. Mit zunehmender Zahnbehandlungsangst finden sich zugleich ungünstigere Mundgesundheitsbefunde.
Wichtig: Das zeigt zunächst einen Zusammenhang. Daraus folgt nicht automatisch, dass die Angst allein die schlechtere Mundgesundheit verursacht.
Zahnarztpraxis vorhanden ✓Behandlung möglich ✓Krankenkasse übernimmt sie ✓Patient geht hin ?
L.S.-FRAGE
Was nützt ein zugängliches Versorgungssystem, wenn ein Mensch Angst hat, es zu betreten?
WENN ES NICHT BIS MORGEN WARTEN KANN
Plötzlich starke Zahnschmerzen.
Auch außerhalb regulärer Praxiszeiten gibt es zahnärztliche Notdienste. Für unseren Systematlas ist dabei vor allem eines wichtig:
Versorgung muss nicht nur vorhanden sein. Sie muss auch dann erreichbar sein, wenn ein akutes Problem entsteht.
DAZUGELERNT
Behandlung ist mehr als eine Leistung.
Ob ich versorgt werde, hängt nicht nur davon ab, ob eine Behandlung medizinisch möglich ist. Es muss geklärt sein, welche Behandlung notwendig ist, welche Regeln gelten, wer sie bezahlt – und ob ich die Versorgung tatsächlich erreichen und annehmen kann.
Leistung vorhanden≠Mensch erreicht
TEILBILANZ
Was haben wir gelernt?
FüllungNotwendige Versorgung ist grundsätzlich GKV-Leistung; besondere Wünsche können Mehrkosten verursachen.
WurzelbehandlungDie Kostenübernahme kann von zusätzlichen Voraussetzungen abhängen.
ParodontitisAus einer Behandlung kann ein längerfristiger Versorgungspfad werden.
ZahnarztangstEine vorhandene Versorgung kann den Menschen trotzdem nicht erreichen.
Manchmal lässt sich ein Zahn trotz Behandlung nicht erhalten.
Wie ersetzen wir ihn – und wer bezahlt was?03 · Mein Zahn fehlt →Quellen & Datenbasis
Grundlagen: Gemeinsamer Bundesausschuss, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Sozialgesetzbuch V sowie Sechste Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS 6). Leistungsstände und Zahlen werden vor Veröffentlichung erneut auf Aktualität geprüft.