SYSTEMATLAS · GESUNDHEIT
QUERSCHNITT · MEDIZINISCHER DIENST
Der Medizinische Dienst – wer prüft, wer entscheidet?
Wer entscheidet, ob eine medizinische Behandlung von der Krankenkasse bezahlt wird? Wer beurteilt, wie viel Unterstützung ein pflegebedürftiger Mensch benötigt? Und was geschieht, wenn Ärzte, Versicherte und Gutachter zu unterschiedlichen Einschätzungen kommen?
Bei vielen dieser Fragen spielt der Medizinische Dienst eine wichtige Rolle. Seine Arbeit betrifft Menschen in sehr unterschiedlichen Lebenssituationen – von der Prüfung einer Krankenhausrechnung bis zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit.
Eine wichtige Unterscheidung
Der Medizinische Dienst ist nicht die Krankenkasse. Er begutachtet medizinische und pflegefachliche Sachverhalte und gibt Empfehlungen ab. Die Entscheidung über eine beantragte Versicherungsleistung trifft grundsätzlich die zuständige Kranken- oder Pflegekasse.
Diese Trennung ist wichtig: Eine medizinische Empfehlung, eine sozialrechtliche Leistungsprüfung und eine verbindliche Entscheidung sind nicht dasselbe.
Warum wir genauer hinschauen
Die Arbeit des Medizinischen Dienstes soll dazu beitragen, Leistungen nach einheitlichen Maßstäben zu beurteilen, die Qualität der Versorgung zu sichern und gesetzliche Vorgaben einzuhalten.
Seine Gutachten können weitreichende Bedeutung für Versicherte, medizinische Einrichtungen sowie Kranken- und Pflegekassen haben. Deshalb lohnt es sich, die Aufgaben, Zuständigkeiten und Verfahren genauer kennenzulernen.
Wir wollen verstehen und vermitteln, welche Rolle der Medizinische Dienst im Zusammenspiel von Versicherten, medizinischen Fachkräften, Kranken- und Pflegekassen sowie weiteren Einrichtungen des Gesundheits- und Pflegesystems spielt.
Den Medizinischen Dienst verstehen
Die sieben Themenbereiche lassen sich einzeln öffnen und schließen.
01 · Wozu gibt es den Medizinischen Dienst?
Der Medizinische Dienst unterstützt die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bei der Beurteilung medizinischer und pflegefachlicher Fragen. Seine Aufgabe ist es, Sachverhalte unabhängig und nach fachlichen Maßstäben zu begutachten.
Das ist notwendig, weil Kranken- und Pflegekassen über Leistungen entscheiden müssen, für deren medizinische Beurteilung sie besondere Fachkenntnisse benötigen.
Welche Aufgaben übernimmt er?
Der Medizinische Dienst wird in unterschiedlichen Bereichen tätig. Dazu gehören beispielsweise:
- Krankenversicherung: Er prüft im Auftrag der Krankenkassen bestimmte medizinische Voraussetzungen für Leistungen, etwa bei Fragen zur Arbeitsunfähigkeit, zu Hilfsmitteln oder zu einzelnen Behandlungen.
- Pflegeversicherung: Er begutachtet bei gesetzlich Pflegeversicherten, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad empfohlen wird.
- Krankenhausversorgung: Er überprüft unter gesetzlich festgelegten Voraussetzungen Krankenhausabrechnungen und bestimmte Fragen zur medizinischen Notwendigkeit stationärer Behandlungen.
- Qualität der Versorgung: Er führt Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen und bei ambulanten Pflegediensten durch.
Nicht jeder Antrag auf eine Leistung wird vom Medizinischen Dienst geprüft. Wann eine Begutachtung vorgesehen oder erforderlich ist, hängt von der jeweiligen gesetzlichen Regelung und vom Einzelfall ab.
Wie ist der Medizinische Dienst organisiert?
Die Medizinischen Dienste sind eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie sind organisatorisch von den Kranken- und Pflegekassen getrennt.
Ihre Tätigkeit ist gesetzlich geregelt, insbesondere im Fünften und Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V und SGB XI). Die Medizinischen Dienste arbeiten auf Landes- beziehungsweise regionaler Ebene. Der Medizinische Dienst Bund übernimmt übergreifende Aufgaben, unter anderem bei der Entwicklung einheitlicher Begutachtungsgrundlagen.
Die Gutachterinnen und Gutachter sind bei ihrer fachlichen Beurteilung unabhängig und ausschließlich ihrem fachlichen Gewissen unterworfen.
Wer beauftragt den Medizinischen Dienst?
In der Regel sind es die Kranken- oder Pflegekassen, die eine Begutachtung veranlassen. Versicherte können sich deshalb normalerweise nicht selbst einen Gutachter des Medizinischen Dienstes aussuchen oder unmittelbar ein Gutachten in Auftrag geben.
Der Medizinische Dienst liefert eine fachliche Beurteilung. Die zuständige Kasse entscheidet anschließend über die Versicherungsleistung und teilt ihre Entscheidung den Versicherten mit.
Damit sind drei Aufgaben voneinander zu unterscheiden: die medizinische oder pflegefachliche Begutachtung, die sozialrechtliche Entscheidung und die tatsächliche Versorgung.
02 · Wer begutachtet eigentlich?
Der Medizinische Dienst beschäftigt Fachleute unterschiedlicher Berufsgruppen. Welche Qualifikation für eine Begutachtung erforderlich ist, hängt von der jeweiligen Fragestellung ab.
Nicht jede Begutachtung wird von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt. Gerade bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit übernehmen auch entsprechend qualifizierte Pflegefachkräfte diese Aufgabe.
Wer sind die Gutachterinnen und Gutachter?
- Ärztinnen und Ärzte: Sie beurteilen medizinische Sachverhalte, beispielsweise Fragen zur Arbeitsunfähigkeit, zur Notwendigkeit bestimmter Behandlungen oder zu Krankenhausleistungen.
- Pflegefachkräfte: Sie begutachten insbesondere Pflegebedürftigkeit und wirken an Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen mit.
- Weitere Fachleute: Je nach Aufgabenbereich sind beispielsweise Fachkräfte aus der Pharmazie und anderen gesundheitsbezogenen Disziplinen beteiligt.
Die Gutachterinnen und Gutachter müssen über die für ihre Aufgaben erforderliche fachliche Qualifikation verfügen. Für bestimmte Begutachtungen gelten zusätzliche Anforderungen und verbindliche Richtlinien.
Wie läuft eine Begutachtung ab?
Das Verfahren richtet sich nach dem jeweiligen Auftrag. Der Medizinische Dienst kann beispielsweise medizinische Unterlagen auswerten, ergänzende Informationen einholen oder eine persönliche Untersuchung durchführen.
Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit wird insbesondere geprüft, wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag bewältigen kann und in welchen Bereichen er Unterstützung benötigt. Die Begutachtung kann im häuslichen Umfeld oder in einer Pflegeeinrichtung stattfinden. Unter gesetzlich geregelten Voraussetzungen sind auch telefonische oder videobasierte Begutachtungen möglich.
Andere Fragestellungen lassen sich häufig anhand vorhandener Unterlagen beurteilen. Nicht jede Begutachtung erfordert deshalb einen persönlichen Kontakt.
Nach welchen Maßstäben wird beurteilt?
Gutachterinnen und Gutachter entscheiden nicht nach eigenen Vorstellungen darüber, welche Leistungen jemand erhalten sollte.
Ihre Beurteilungen orientieren sich an gesetzlichen Vorgaben, fachlichen Erkenntnissen und den für den jeweiligen Bereich geltenden Begutachtungsrichtlinien.
Bei der Pflegebegutachtung werden beispielsweise sechs Bereiche der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten betrachtet. Dazu gehören Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen.
Die Ergebnisse fließen nach festgelegten Regeln in die Empfehlung für einen Pflegegrad ein.
Bei medizinischen Fragestellungen gelten andere Beurteilungsmaßstäbe. Entscheidend ist jeweils, welche konkrete Frage die Kranken- oder Pflegekasse zur Begutachtung gestellt hat.
Was steht am Ende einer Begutachtung?
Der Medizinische Dienst erstellt eine fachliche Stellungnahme oder ein Gutachten. Darin werden die wesentlichen Feststellungen und die daraus abgeleitete Beurteilung dokumentiert.
Das Gutachten dient der Kranken- oder Pflegekasse als Grundlage für ihre Entscheidung. Es ist jedoch grundsätzlich nicht selbst der Bescheid über eine Versicherungsleistung.
Versicherte können unter den gesetzlichen Voraussetzungen Einsicht in die sie betreffenden Gutachten erhalten. Bei Pflegebegutachtungen bestehen besondere Regeln zur Übermittlung des Gutachtens.
03 · Wenn Einschätzungen auseinandergehen
Behandelnde Ärztinnen und Ärzte, Gutachter des Medizinischen Dienstes und Krankenkassen können einen medizinischen Sachverhalt unterschiedlich beurteilen. Das bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine der beteiligten Stellen falsch liegt.
Ein wichtiger Grund dafür sind ihre unterschiedlichen Aufgaben. Während behandelnde Ärzte die medizinische Versorgung ihrer Patienten verantworten, prüft der Medizinische Dienst bestimmte medizinische Voraussetzungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Unterschiedliche Aufgaben, unterschiedliche Perspektiven
Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte kennen die Krankengeschichte ihrer Patienten, stellen Diagnosen und empfehlen oder verordnen Behandlungen. Dabei berücksichtigen sie die individuelle gesundheitliche Situation und die verfügbaren medizinischen Möglichkeiten.
Der Medizinische Dienst beurteilt im Auftrag der Krankenkasse eine bestimmte Fragestellung. Dabei prüft er beispielsweise, ob die medizinischen Voraussetzungen für eine beantragte Leistung erfüllt sind. Seine Bewertung richtet sich nach dem konkreten Prüfauftrag sowie den geltenden rechtlichen und fachlichen Maßstäben.
Die Krankenkasse prüft die sozialrechtlichen Voraussetzungen und entscheidet, ob sie die beantragte Leistung übernimmt. Dabei berücksichtigt sie gegebenenfalls die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes.
Eine ärztlich empfohlene Behandlung und eine Leistung, auf die ein gesetzlicher Versicherungsanspruch besteht, sind deshalb nicht immer dasselbe.
Ein Beispiel aus dem Versorgungsalltag
Ein behandelnder Facharzt empfiehlt einem Patienten eine bestimmte Behandlung. Für die Kostenübernahme wird ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt.
Die Krankenkasse beauftragt den Medizinischen Dienst mit der Prüfung, ob die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistung vorliegen.
Der Medizinische Dienst wertet die eingereichten Unterlagen aus und kommt möglicherweise zu einer anderen Einschätzung als der behandelnde Arzt.
Die Krankenkasse berücksichtigt das Gutachten und entscheidet über den Antrag.
Dieses Beispiel zeigt: Eine unterschiedliche Bewertung kann aus verschiedenen fachlichen Einschätzungen entstehen. Sie kann aber auch damit zusammenhängen, dass eine medizinisch begründete Behandlung nicht ohne Weiteres zum gesetzlich vorgesehenen Leistungsumfang gehört.
Welche Bedeutung haben die Unterlagen?
Für eine nachvollziehbare Begutachtung müssen die erforderlichen medizinischen Informationen vorliegen.
Dazu können beispielsweise Arztberichte, Untersuchungsergebnisse, Diagnosen und Behandlungsverläufe gehören. Welche Unterlagen benötigt werden, hängt von der konkreten Fragestellung ab.
Fehlen wesentliche Informationen, kann dies die Beurteilung erschweren. Deshalb kann der Medizinische Dienst zusätzliche Unterlagen oder Auskünfte anfordern.
Dabei gelten gesetzliche Vorgaben für die Übermittlung und Verarbeitung besonders schutzbedürftiger Gesundheitsdaten.
Wer trägt die Verantwortung für die Entscheidung?
Hier müssen wir zwischen zwei Verantwortlichkeiten unterscheiden:
Der Medizinische Dienst verantwortet seine fachliche Begutachtung. Die Krankenkasse verantwortet die Entscheidung über den Leistungsanspruch.
Auch wenn sich eine Krankenkasse bei ihrer Entscheidung auf ein Gutachten stützt, bleibt sie für den erlassenen Bescheid zuständig.
Für Versicherte ist diese Unterscheidung wichtig: Wer mit einer ablehnenden Leistungsentscheidung nicht einverstanden ist, wendet sich grundsätzlich an die Krankenkasse und nicht mit einem förmlichen Widerspruch gegen das Gutachten an den Medizinischen Dienst.
Wie ein Widerspruch funktioniert und welche weiteren Möglichkeiten bestehen, behandeln wir in Kapitel 7.
04 · Pflegebedürftigkeit beurteilen
Ob ein Mensch Leistungen aus der Pflegeversicherung erhält und welcher Pflegegrad ihm zuerkannt wird, hängt wesentlich von einer Begutachtung ab.
Bei gesetzlich Pflegeversicherten übernimmt diese Aufgabe in der Regel der Medizinische Dienst. Die Pflegekasse entscheidet anschließend auf Grundlage des Gutachtens über den Pflegegrad und die entsprechenden Leistungen.
Was wird bei der Pflegebegutachtung untersucht?
Im Mittelpunkt steht nicht allein die Frage, welche Krankheiten ein Mensch hat. Entscheidend ist vor allem, wie selbstständig er seinen Alltag noch bewältigen kann und wobei er auf Unterstützung angewiesen ist.
Ein Mensch kann mehrere schwere Erkrankungen haben und dennoch viele alltägliche Aufgaben selbstständig erledigen. Umgekehrt können bestimmte gesundheitliche Einschränkungen dazu führen, dass jemand dauerhaft erhebliche Unterstützung benötigt.
Für die Beurteilung werden sechs Bereiche betrachtet:
| Bereich | Was wird beurteilt? |
|---|---|
| 1. Mobilität | Beispielsweise Fortbewegen innerhalb der Wohnung, Aufstehen und Treppensteigen |
| 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | Beispielsweise Orientierung, Verstehen von Informationen und Treffen alltäglicher Entscheidungen |
| 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | Beispielsweise nächtliche Unruhe, Ängste oder Verhaltensweisen, bei denen Unterstützung erforderlich ist |
| 4. Selbstversorgung | Beispielsweise Körperpflege, Ankleiden, Essen und Trinken |
| 5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen | Beispielsweise Unterstützung bei Medikamenten, Behandlungen oder Arztbesuchen |
| 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | Beispielsweise Tagesablauf gestalten, sich beschäftigen und Kontakte aufrechterhalten |
Die einzelnen Bereiche gehen mit unterschiedlichem Gewicht in die Gesamtbewertung ein. Bei den Bereichen 2 und 3 wird nur der jeweils höhere gewichtete Wert berücksichtigt.
Wie entsteht daraus ein Pflegegrad?
Die Begutachtung erfolgt nach einem gesetzlich geregelten Verfahren. Für die einzelnen Kriterien werden Bewertungen vergeben, die nach festgelegten Regeln in gewichtete Punkte umgerechnet werden.
Aus dem Gesamtergebnis ergibt sich eine Empfehlung für einen von fünf Pflegegraden.
| Pflegegrad | Gesamtpunkte | Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten |
|---|---|---|
| 1 | 12,5 bis unter 27 | Gering |
| 2 | 27 bis unter 47,5 | Erheblich |
| 3 | 47,5 bis unter 70 | Schwer |
| 4 | 70 bis unter 90 | Schwerst |
| 5 | 90 bis 100 | Schwerst mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung |
Für Pflegegrad 5 gibt es außerdem eine besondere Regelung für bestimmte außergewöhnliche Bedarfskonstellationen.
Wichtig: Der Pflegegrad ergibt sich nicht aus der Zahl der Diagnosen und auch nicht unmittelbar aus der Anzahl der täglich benötigten Pflegestunden.
Wie findet die Begutachtung statt?
Nach einem Antrag auf Pflegeleistungen veranlasst die Pflegekasse die Begutachtung.
Diese findet häufig im häuslichen Umfeld statt. Bei Menschen, die in einer stationären Pflegeeinrichtung leben, kann sie dort erfolgen.
Unter bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen sind auch telefonische oder videobasierte Begutachtungen möglich. Nicht jede Begutachtungsart ist für jeden Fall zulässig.
Bei der Begutachtung werden die gesundheitlichen Einschränkungen, die vorhandenen Fähigkeiten und der Unterstützungsbedarf erfasst.
Auch Angehörige oder andere vertraute Personen können wichtige Informationen beitragen, insbesondere wenn die betroffene Person ihren Unterstützungsbedarf nicht vollständig selbst schildern kann.
Was geschieht mit dem Gutachten?
Der Medizinische Dienst dokumentiert seine Feststellungen und empfiehlt einen Pflegegrad. Darüber hinaus kann das Gutachten Hinweise auf geeignete Hilfsmittel, Rehabilitationsmaßnahmen oder weitere Unterstützungsangebote enthalten.
Die Pflegekasse entscheidet über den Antrag und teilt der versicherten Person das Ergebnis mit.
Das Gutachten soll grundsätzlich zusammen mit dem Bescheid übermittelt werden, sofern die versicherte Person der Übermittlung nicht widerspricht.
Ändert sich der Unterstützungsbedarf wesentlich, kann eine erneute Begutachtung erforderlich werden. Versicherte können bei einer Verschlechterung ihrer Situation eine Höherstufung beantragen.
Warum ist die Begutachtung so wichtig?
Der festgestellte Pflegegrad beeinflusst, welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können.
Dazu gehören beispielsweise Pflegegeld, ambulante Pflegesachleistungen oder Leistungen für die stationäre Pflege. Die jeweiligen Leistungsansprüche richten sich nach den gesetzlichen Voraussetzungen.
Die Begutachtung hat deshalb unmittelbare Auswirkungen auf die Organisation und Finanzierung der Pflege.
Gleichzeitig bildet sie nur einen Teil der tatsächlichen Lebenssituation ab. Welche Unterstützung ein Mensch im Alltag benötigt und wie diese organisiert werden kann, hängt auch von seinem persönlichen Umfeld und den verfügbaren Versorgungsangeboten ab.
Bei Kindern gelten besondere Begutachtungsregeln: Ihre Selbstständigkeit wird mit der altersentsprechenden Entwicklung gesunder Kinder verglichen.
05 · Gesetzlich und privat versichert
Der Medizinische Dienst ist Teil des Systems der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Doch auch privat Versicherte benötigen in bestimmten Fällen medizinische oder pflegefachliche Gutachten.
Dabei gibt es Gemeinsamkeiten, aber auch wichtige Unterschiede. Vor allem müssen wir zwischen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung unterscheiden.
Wer begutachtet gesetzlich Versicherte?
Bei gesetzlich Krankenversicherten beauftragen die Krankenkassen bei bestimmten medizinischen Fragestellungen den Medizinischen Dienst.
Das betrifft beispielsweise die Voraussetzungen für einzelne Versicherungsleistungen, Fragen zur Arbeitsunfähigkeit oder die Prüfung bestimmter Krankenhausabrechnungen.
Bei gesetzlich Pflegeversicherten übernimmt der Medizinische Dienst in der Regel auch die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
Die zuständige Kranken- oder Pflegekasse trifft anschließend die Entscheidung über den jeweiligen Leistungsanspruch.
Wer begutachtet privat Versicherte?
In der privaten Krankenversicherung werden medizinische Begutachtungen nicht grundsätzlich vom Medizinischen Dienst durchgeführt.
Private Krankenversicherungsunternehmen können je nach Fragestellung eigene medizinische Fachleute oder externe Sachverständige hinzuziehen. Ob eine Behandlung erstattet wird, richtet sich insbesondere nach dem Versicherungsvertrag, den vereinbarten Tarifbedingungen und den geltenden gesetzlichen Vorschriften.
Für die private Pflegepflichtversicherung gibt es dagegen ein gemeinsames Begutachtungssystem: Medicproof.
Medicproof organisiert die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit privat Pflegepflichtversicherter. Die Gutachten werden von entsprechend qualifizierten, unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern erstellt.
Die Entscheidung über die Leistungen trifft anschließend das private Versicherungsunternehmen.
Gelten bei der Pflegebegutachtung dieselben Maßstäbe?
Ja. Die gesetzliche und die private Pflegepflichtversicherung verwenden dieselben gesetzlichen Grundlagen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
- Es gelten dieselben fünf Pflegegrade.
- Die sechs Begutachtungsbereiche und ihre Gewichtung sind gleich.
- Die Beurteilung richtet sich nach den gesetzlichen Kriterien der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten.
Ein Mensch soll also nicht allein deshalb einen anderen Pflegegrad erhalten, weil er gesetzlich oder privat pflegepflichtversichert ist.
Die Begutachtung wird allerdings von unterschiedlichen Organisationen durchgeführt: vom Medizinischen Dienst beziehungsweise anderen gesetzlich vorgesehenen Gutachtern in der sozialen Pflegeversicherung und von Medicproof in der privaten Pflegepflichtversicherung.
Wo liegen die wesentlichen Unterschiede?
| Frage | Gesetzlich versichert | Privat versichert |
|---|---|---|
| Medizinische Begutachtung in der Krankenversicherung | Bei entsprechenden Prüfaufträgen durch den Medizinischen Dienst | Je nach Fall durch eigene oder externe medizinische Sachverständige |
| Begutachtung der Pflegebedürftigkeit | In der Regel Medizinischer Dienst | Medicproof |
| Grundlage der Pflegegrade | SGB XI | SGB XI |
| Entscheidung über Pflegeleistungen | Pflegekasse | Privates Pflegepflichtversicherungsunternehmen |
| Grundlage für Krankenversicherungsleistungen | Gesetzlicher Leistungsanspruch nach SGB V | Versicherungsvertrag, Tarif und gesetzliche Vorschriften |
Was bedeutet das für Versicherte?
Für die Pflegebegutachtung gelten in beiden Versicherungssystemen vergleichbare fachliche Maßstäbe. Die Zuständigkeiten und organisatorischen Abläufe unterscheiden sich jedoch.
Bei medizinischen Leistungen der Krankenversicherung können die Unterschiede größer sein. Denn die gesetzliche Krankenversicherung und die private Krankheitskostenversicherung beruhen auf unterschiedlichen rechtlichen Grundlagen.
Deshalb lässt sich aus der Entscheidung einer gesetzlichen Krankenkasse nicht unmittelbar ableiten, wie ein privates Krankenversicherungsunternehmen denselben Behandlungsfall beurteilen würde – und umgekehrt.
06 · Kosten und Nutzen
Der Medizinische Dienst prüft medizinische und pflegefachliche Sachverhalte, begutachtet Pflegebedürftigkeit und kontrolliert die Qualität von Versorgungsleistungen.
Diese Arbeit benötigt Fachpersonal, Zeit, technische Ausstattung und Verwaltung. Sie verursacht Kosten, soll aber zugleich dazu beitragen, dass Versicherungsleistungen nach einheitlichen Maßstäben beurteilt, gesetzliche Vorgaben eingehalten und die Qualität der Versorgung gesichert werden.
Wer bezahlt den Medizinischen Dienst?
Die Medizinischen Dienste werden für ihre gesetzlich vorgesehenen Kernaufgaben überwiegend durch eine Umlage finanziert.
Die Krankenkassen bringen die Mittel nach einem gesetzlich festgelegten Verteilungsschlüssel auf. Die Pflegekassen tragen die Hälfte dieser Umlage. Für bestimmte zusätzliche Aufträge sind gesonderte, aufwandsorientierte Vergütungen vorgesehen.
Die Finanzierung erfolgt damit über das System der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Die Kosten werden letztlich aus den Mitteln getragen, die diesem Versicherungssystem zur Verfügung stehen.
Der Medizinische Dienst Bund wird wiederum durch eine eigene Umlage finanziert, an der die regionalen Medizinischen Dienste und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See beteiligt sind.
Wie groß ist der Aufwand?
Die Arbeit des Medizinischen Dienstes umfasst jährlich Millionen von Begutachtungen, Stellungnahmen und Prüfungen.
Hinzu kommen medizinische Begutachtungen für die Krankenversicherung, Krankenhausprüfungen und Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen.
Die Zahl der Begutachtungen zeigt den Umfang der Tätigkeit. Sie sagt allerdings noch nichts darüber aus, wie aufwendig eine einzelne Prüfung ist oder welchen Nutzen sie erzielt.
Welchen Nutzen sollen die Prüfungen haben?
Einheitliche Beurteilung: Vergleichbare Sachverhalte sollen anhand gemeinsamer gesetzlicher und fachlicher Maßstäbe beurteilt werden. Das ist beispielsweise bei der Feststellung von Pflegegraden wichtig.
Qualität und Sicherheit: Prüfungen können Mängel in der Versorgung sichtbar machen und dazu beitragen, Verbesserungen anzustoßen.
Sachgerechte Verwendung von Versicherungsmitteln: Medizinische Begutachtungen und Abrechnungsprüfungen sollen helfen, Leistungen entsprechend den gesetzlichen Voraussetzungen zu erbringen und fehlerhafte Abrechnungen zu erkennen.
Fachliche Unterstützung: Krankenkassen erhalten eine medizinische oder pflegefachliche Grundlage für Entscheidungen, die sie ohne entsprechende Fachkenntnisse nicht selbst beurteilen könnten.
Diese Aufgaben sind gesetzlich vorgesehen. Ob und in welchem Umfang die angestrebten Wirkungen tatsächlich erreicht werden, ist eine zusätzliche Frage.
Was kostet eine Prüfung über die eigentliche Begutachtung hinaus?
Eine Begutachtung verursacht nicht nur beim Medizinischen Dienst Aufwand.
- Arztpraxen und Krankenhäuser stellen Unterlagen zusammen und beantworten Rückfragen.
- Kranken- und Pflegekassen bearbeiten Prüfaufträge, Gutachten und Leistungsentscheidungen.
- Versicherte und gegebenenfalls Angehörige bereiten sich auf Begutachtungen vor oder reichen zusätzliche Informationen ein.
- Bei unterschiedlichen Einschätzungen können weitere Prüfungen, Widerspruchsverfahren oder gerichtliche Verfahren folgen.
Nicht jeder dieser Schritte fällt in jedem Fall an.
Für eine vollständige Kostenbetrachtung reicht es deshalb nicht, allein den Haushalt des Medizinischen Dienstes zu untersuchen. Auch der Aufwand bei den übrigen Beteiligten müsste berücksichtigt werden.
Wann lohnt sich eine Begutachtung?
Eine Prüfung kann dazu beitragen, eine berechtigte Leistung zu ermöglichen, eine unberechtigte Leistung abzulehnen oder einen Fehler zu erkennen.
Ihr Nutzen lässt sich deshalb nicht allein daran messen, ob durch sie Ausgaben eingespart werden.
Eine fachlich begründete Empfehlung kann beispielsweise dazu führen, dass eine notwendige Versorgung bewilligt wird. Dadurch können zunächst zusätzliche Ausgaben entstehen. Gleichzeitig kann die Versorgung verbessert oder eine spätere Verschlechterung vermieden werden.
Umgekehrt kann eine Prüfung verhindern, dass Mittel für Leistungen ausgegeben werden, deren gesetzliche Voraussetzungen nicht erfüllt sind.
Ob eine Begutachtung wirtschaftlich sinnvoll war, hängt deshalb nicht nur von ihren unmittelbaren Kosten ab. Entscheidend sind auch die Qualität der Entscheidung, ihre Auswirkungen auf die Versorgung und der gesamte damit verbundene Aufwand.
Was wissen wir – und was nicht?
Die Medizinischen Dienste veröffentlichen Tätigkeitsberichte und statistische Angaben. Diese zeigen beispielsweise, wie viele Begutachtungen durchgeführt und welche Ergebnisse festgestellt wurden.
Daraus lässt sich jedoch nicht unmittelbar ableiten, ob der gesamte Prüfaufwand im Verhältnis zu seinem Nutzen angemessen ist.
Dafür müssten unter anderem die Kosten der Verfahren, die Belastung der Beteiligten, die Qualität der Entscheidungen und mögliche Auswirkungen auf die Versorgung gemeinsam untersucht werden.
Eine hohe Zahl von Prüfungen ist für sich genommen weder ein Beleg für besondere Wirtschaftlichkeit noch für unnötige Bürokratie.
07 · Wenn Entscheidungen strittig sind
Nicht jede Begutachtung führt zu einem Ergebnis, mit dem die betroffenen Versicherten einverstanden sind.
Ein beantragtes Hilfsmittel wird möglicherweise nicht bewilligt, eine Behandlung nicht bezahlt oder ein niedrigerer Pflegegrad festgestellt als erwartet.
In solchen Fällen ist wichtig zu wissen, wer die Entscheidung getroffen hat, wie sie begründet wird und welche Möglichkeiten bestehen, sie überprüfen zu lassen.
Was ist der Unterschied zwischen Gutachten und Bescheid?
Der Medizinische Dienst erstellt eine fachliche Beurteilung. Die Kranken- oder Pflegekasse entscheidet über den Leistungsanspruch und erlässt dazu einen Bescheid.
Versicherte können deshalb grundsätzlich nicht unmittelbar gegen das Gutachten des Medizinischen Dienstes Widerspruch einlegen. Der Widerspruch richtet sich gegen den Bescheid der zuständigen Kasse.
Dabei kann auch die fachliche Einschätzung des Medizinischen Dienstes überprüft werden.
Wie können Versicherte eine Entscheidung nachvollziehen?
Ein ablehnender Bescheid muss grundsätzlich begründet werden. Die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe für die Entscheidung müssen erkennbar sein.
Versicherte können außerdem Einsicht in die für das Verfahren relevanten Unterlagen verlangen. Dazu gehört unter den gesetzlichen Voraussetzungen auch das Gutachten des Medizinischen Dienstes.
Bei der Pflegebegutachtung gelten besondere Vorschriften zur Übermittlung des Gutachtens.
Wer eine Entscheidung überprüfen lassen möchte, sollte zunächst feststellen, auf welche medizinischen Feststellungen und gesetzlichen Voraussetzungen sie gestützt wurde.
Wie funktioniert ein Widerspruch?
Gegen einen ablehnenden Bescheid der gesetzlichen Kranken- oder Pflegekasse können Versicherte grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen.
Der Widerspruch muss bei der zuständigen Kasse in einer gesetzlich zugelassenen Form eingehen. Eine einfache E-Mail genügt den gesetzlichen Formanforderungen nicht ohne Weiteres.
Eine Begründung ist für die fristgerechte Einlegung nicht zwingend erforderlich. Sie kann aber helfen, die strittigen Punkte zu klären.
Dazu können beispielsweise neue ärztliche Befunde, ergänzende Stellungnahmen oder Hinweise auf möglicherweise unvollständig berücksichtigte Einschränkungen gehören.
Die Kasse muss die Entscheidung erneut prüfen.
Wird der Medizinische Dienst erneut beteiligt?
Das hängt vom Einzelfall und von der Art des Widerspruchs ab.
Wenn die medizinische oder pflegefachliche Beurteilung angezweifelt wird, kann eine erneute Stellungnahme oder Begutachtung erforderlich sein.
Dabei können neue Unterlagen berücksichtigt und die ursprünglichen Feststellungen überprüft werden.
Eine erneute Begutachtung bedeutet allerdings nicht automatisch, dass eine andere Person die Untersuchung durchführt oder dass sich das Ergebnis verändert.
Was geschieht, wenn die Kasse bei ihrer Entscheidung bleibt?
Hält die Kasse die Einwände nicht für begründet, ergeht grundsätzlich ein Widerspruchsbescheid.
Dagegen können Versicherte in der Regel innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Klage beim zuständigen Sozialgericht erheben.
Das Gericht überprüft die Entscheidung rechtlich und, soweit erforderlich, auch die medizinischen oder pflegefachlichen Grundlagen.
Dafür kann es vorhandene Gutachten auswerten, weitere Unterlagen anfordern oder eigene Sachverständige beauftragen.
Das Sozialgericht ist nicht an die fachliche Einschätzung des Medizinischen Dienstes gebunden.
Was geschieht, wenn eine Entscheidung zu lange dauert?
Auch ausbleibende Entscheidungen können für Versicherte erhebliche Folgen haben.
Für bestimmte Leistungsanträge gelten besondere gesetzliche Entscheidungsfristen. In der Pflegeversicherung bestehen beispielsweise Fristen für die Bearbeitung von Anträgen und Sonderregelungen für dringende Fälle.
Bleibt eine Entscheidung ohne zureichenden Grund aus, kann unter den Voraussetzungen des Sozialgerichtsgesetzes eine Untätigkeitsklage möglich sein.
Bei einem noch nicht beschiedenen Antrag ist dies grundsätzlich nach sechs Monaten, bei einem nicht beschiedenen Widerspruch nach drei Monaten möglich.
Wenn eine dringend benötigte Leistung nicht bis zum Abschluss eines regulären Verfahrens warten kann, kommt unter bestimmten Voraussetzungen auch vorläufiger gerichtlicher Rechtsschutz in Betracht.
Welche Rolle spielen unabhängige Ansprechstellen?
Bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes können sich Versicherte auch an die unabhängigen Ombudspersonen der Medizinischen Dienste wenden.
Diese Ansprechstellen können Beschwerden entgegennehmen und bei der Klärung von Problemen im Zusammenhang mit der Begutachtung helfen.
Sie ersetzen jedoch weder den Widerspruch bei der Kranken- oder Pflegekasse noch ein gerichtliches Verfahren. Insbesondere können sie keine Leistungsbescheide aufheben.
Was bedeutet das für Versicherte?
Das Verfahren sieht mehrere Möglichkeiten vor, Entscheidungen überprüfen zu lassen.
Dabei bleibt die Zuständigkeit klar verteilt: Der Medizinische Dienst verantwortet seine fachliche Beurteilung, die Kranken- oder Pflegekasse ihre Leistungsentscheidung und das Sozialgericht gegebenenfalls die gerichtliche Überprüfung.
Für Versicherte ist entscheidend, dass sie die Gründe einer Entscheidung nachvollziehen können und wissen, an welche Stelle sie sich wenden müssen.
Dieser Abschnitt beschreibt den Rechtsweg in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung. Bei privaten Versicherungen gelten andere vertragliche und rechtliche Verfahren (siehe Kapitel 5).